A . L . I . S .
Association Liberté Information Santé
19 Rue de l’Argentière
F-63200 RIOM

ADHESION (cochez la case de votre choix avant impression) Ficha de filiación a ALIS

Individuelle : 20 €
Couple : 27 € (2 pouvoirs à l’Assemblée Générale)
Membre bienfaiteur : 77 €
Etranger Individuelle : 23 €
Etranger Couple : 30 €

ABONNEMENT à la revue Trimestrielle "Le courrier d’Alis"

Abonnement Non adhérent : 40 €
Adhérent tarif spécial : 20 €
Etranger Adhérent : 22 €
Etranger Abonnement seul : 45 €

Souhaitez-vous une facture ? oui

NOM : ................................................................................................................
Prénom : ................................................................................................................
Adresse : ................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Code Postal : .............................. Localité : ..................................................................
Pays : ..............................
Tél. : ..............................
E-mail : ..............................................................
Profession : ..............................................................
        Le ...... / ...... / ............
        Signature :

Association loi de 1901 Toute personne a un droit d'accès, de rectification et de suppression auprès de l'association pour les informations la concernant (Loi n°78-17 du 6 janvier 1978)

Pour adhérer il vous suffit d’imprimer cette page et de la renvoyer dûment remplie, accompagnée du montant de l'engagement
Libellez les chèques à l'ordre d'ALIS C.C.P. 24018N Clermont Fd par courrier à l’adresse suivante :
ALIS - 19, rue de l'Argentière - F-63200 RIOM

Fermer cette fenêtre